Aktualności

29 marca 2019 21:10 | Aktualności

GABINET STOMATOLOGICZNY

Uprzejmie informujemy, że w Szkole Podstawowej w Kruszewie powstał gabinet Stomatologiczny.
W związku z tym istnieje możliwość darmowych wizyt u lekarza stomatologa wszystkich uczniów z Gminy Pniewy na terenie Placówki w Kruszewie. W Ramach Kontraktu z NFZ dzieci mogą odbyć: przegląd jamy ustnej, profilaktykę stomatologiczną (np. lakierowanie, lapisowanie, lakowanie) oraz leczenie stomatologiczne (np. opracowanie ubytku/wypełnienie ). Na ww. czynności rodzic musi wyrazić pisemną zgodę.

Najbliższa wizyta lekarza stomatologa (lek. stom. Solich Joanna) odbędzie się w piątek 05.04.2019r.

Jeżeli wyrażają Państwo zgodę na ww. czynności bardzo prosimy o wydruk formularza oraz
o jego dokładne wypełnienie i przyniesienie do szkoły najpóźniej do dnia wizyty.

 Uwaga!

Ważne informacje!

  1. Istnieje możliwość na wyrażenie zgody tylko na wybrane przez Państwa czynności.
  2. Powyższa zgoda może być w każdej chwili przez Państwa odwołana.
  3. W przypadku skomplikowanego leczenia stomatolog może odmówić leczenia bez obecności rodzica.
  4. Dziecko będzie przyprowadzane  do gabinetu stomatologicznego i odprowadzane na lekcję przez pomoc stomatologiczną.
  5. Wizyty będą odbywać się w trakcie zajęć lekcyjnych.

 

 

Wyrażam zgodę na (proszę zaznaczyć krzyżykiem wybrane zakresy):

      Przegląd stomatologiczny

      Profilaktykę stomatologiczną

      Leczenie stomatologiczne

      Nie wyrażam zgody na ww. czynności stomatologiczne

mojego dziecka…………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

 
   

 

 

PESEL

 

Telefon kontaktowy do rodzica…………………………………………………………………………….

     Zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2018 r. poz. 1000) oraz z Rozporządzeniem Europejskim i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 2016.119.1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb Gabinetu Stomatologicznego w Szkole.

 

Data………………….                                                 ………………………………………………………

                                                                                         (czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)

Przeczytano: 40 razy. Wydrukuj|Do góry